Załącznik Nr 4
do Uchwały Rady Miejskiej w Elblągu 
Nr X/188/2015 z dnia 29.10.2015 r.
 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI                 DOP – 4
─ składana przez właściciela nieruchomości, na której znajdują się domki letniskowe, lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku

1. Dzień-Miesiąc-Rok
            -                - ________                           	
Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania:

Organ:	Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.), zwana dalej u.c.p.g. oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 613), zwana dalej Ordynacją podatkową.
Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, położonych na terenie Gminy Miasto Elbląg, przez których rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. 
W terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych oraz w terminie 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji.
Prezydent Miasta Elbląg	
A.   MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

2. Urząd Miejski w Elblągu ul. Łączności 1 82-300 Elbląg	

B.   OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
3. Rodzaj deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Deklaracja składana w przypadku: 

     powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych od dnia 01.01.2016 r.  −−
                                                                                                 (data powstania odpadów)

     zmiana danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty, (pkt 2 objaśnienia) −−
                                                                                                 (data zmiany)

     zmiana danych nie będących podstawą ustalenia wysokości opłaty, (pkt 3 objaśnienia) −−
                                                                                                         (data zmiany)

     ustania obowiązku uiszczania opłaty, (pkt 4 objaśnienia) −−
            (data ustania obowiązku)

Deklaracja korygująca, (pkt 5 objaśnienia)  od −− do −−
                                 (okres którego dotyczy korekta)	

4. Uzasadnienie konieczności złożenia deklaracji korygującej lub wyjaśnienie przyczyn ustania obowiązku uiszczania opłaty.

	
C.   PODMIOT SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)

         
Właściciel                                             

Współwłaściciel	

Jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu 

Użytkownik wieczysty	

 Najemca, dzierżawca

Inny  ..................................	

D.   DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
D.1. * dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi   ** dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi
6. Składający  (zaznaczyć właściwy kwadrat)

                        osoba fizyczna                     osoba prawna                   jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej   	

7. Nazwisko i imię * / pełna nazwa **

8. Numer PESEL* (pkt 8 objaśnienia)
	
9. Numer NIP */** (pkt 8 objaśnienia)

	
D.2. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** 
10. Kraj
	
11. Województwo
	
12. Powiat

13. Gmina
	
14. Ulica
	
15. Nr domu
	
16. Nr lokalu

17. Miejscowość
	
18. Kod pocztowy
	
19. Poczta

	
D.3.  ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.2.
20. Kraj
	
21. Województwo
	
22. Powiat

23. Gmina
	
24. Ulica
	
25. Nr domu
	
26. Nr lokalu

27. Miejscowość
	
28. Kod pocztowy
	
29. Poczta

	
1/3
D.4. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne
30. Ulica
	
 31. Nr domu	
 32. Nr lokalu/ i

33. Nr nieruchomości  w ewidencji gruntów (w przypadku braku nr nieruchomości)
	
 34. Obręb (w przypadku braku nr nieruchomości)

35. Adres punktu wywozowego – ulica, nr domu, inne dane identyfikujące lokalizację pojemników 
(należy wypełnić jeśli adres punktu wywozowego jest inny niż adres wskazany w poz. 30, 31, 32. - pkt 1 objaśnienia)

                            
              
36. Jednocześnie oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości wskazanej w części D.4. będą zbierane i odbierane w sposób: (zaznaczyć właściwy kwadrat)

                                 □     selektywny                     □     nieselektywny	

E.  WYSOKOŚĆ ROCZNEJ RYCZAŁTOWEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUANALNYMI DLA     NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA

E.1. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI
37. (zaznaczyć właściwy  kwadrat)

        
1.	DOMEK LETNISKOWY   

        
2.	INNA NIERUCHOMOŚĆ WYKORZYSTYWANA NA CELE REKREACYJNO−WYPOCZYNKOWE  

…………………………………………………………...        (należy podać jaka)	

	
E.2. WYLICZENIE OPŁATY
Oświadczam, że na terenie, którego dotyczy opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi, wskazanej w części D.4. niniejszej deklaracji znajduje się ……………………………..…… nieruchomości.
                                                          (wpisać ilość nieruchomości)

Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określona będzie ryczałtem, zgodnie z aktualną uchwałą Rady Miejskiej w Elblągu w sprawie ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe, lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku.
  
38. Ilość domków letniskowych  lub innych nieruchomości (pkt 9 objaśnienia).
	
39. Stawka opłaty 

40.  Roczna wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – do  zapłaty (iloczyn poz. 38 i poz. 39):

sztuk	
zł/rok	
zł	

F. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH
Dokumenty wykazujące upoważnienie do złożenia deklaracji
(pkt  6 objaśnienia)
(w poz. 42 wpisuje się liczbę załączników)	
41. (zaznaczyć właściwy kwadrat)

                      TAK                  NIE	
42.

sztuk	

Inne załączniki 
(w poz. 45 wpisuje się liczbę załączników)	
43. Rodzaj załącznika	
44. (zaznaczyć właściwy kwadrat)

                      TAK                 NIE	
45.

sztuk	

G. RACHUNEK BANKOWY
Podanie informacji o rachunku nie jest obowiązkowe. Na wskazany rachunek bankowy w szczególności będą dokonywane ewentualne zwroty nadpłaty. Można podać jedynie taki rachunek, którego właścicielem lub współwłaścicielem jest składający.
46. Pełna nazwa banku (oddziału / instytucji)

47. Posiadacz rachunku

48. Pełny numer rachunku                  
                                                      _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ |	

H. UWAGI SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
49. 

	

I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że dane zawarte w deklaracji są zgodne z prawdą.
50. Imię
	
51. Nazwisko

52. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)
	
53. Podpis (pieczęć) osoby składającej deklarację/osoby reprezentującej

54. Telefon kontaktowy (pole nieobowiązkowe)
	
55. Adres e-mail (pole nieobowiązkowe)

	
J. ADNOTACJE ORGANU

	

Data (dzień – miesiąc – rok)
−−	
Podpis przyjmującego deklarację

	

POUCZENIE
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.).

Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399) właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Prezydenta Miasta Elbląga deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi 
w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 
Zgodnie z art. 6o u.c.p.g. w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Prezydent Miasta Elbląga określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę  dostępne dane właściwe dla wybranej przez radę gminy metody, a w przypadku ich braku – uzasadnione szacunki, w tym w przypadku nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze.

Objaśnienia:
1.	Adres punktu wywozowego – określenie miejsca ustawienia pojemników, z których będą odbierane odpady komunalne. 

2.	W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej 
w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację 
w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, 
w którym nastąpiła zmiana.

3.	Zaznaczyć w przypadku zmiany danych nie będących podstawą ustalenia wysokości opłaty (np. w przypadku zmiany danych osobowych, teleadresowych itp.).

4.	W przypadku zaprzestania powstawania odpadów komunalnych na nieruchomości, (np. na skutek zaprzestania wykorzystywania nieruchomości na cele rekreacyjno - wypoczynkowe  na okres dłuższy niż 1 rok kalendarzowy) właściciel nieruchomości ma prawo do złożenia nowej deklaracji, w celu zgłoszenia ustania obowiązku uiszczania opłaty, wpisując jednocześnie w części B. w pozycji 4 deklaracji stosowne uzasadnienie (oraz w poz.  40 – 0 zł). 

5.	Właściciel nieruchomości może złożyć deklarację korygującą (art. 81 § 2 Ordynacji podatkowej) w przypadku konieczności zmiany uprzednio złożonej deklaracji wynikającej z błędów rachunkowych lub oczywistych pomyłek. Korekcie podlega każda ze złożonych deklaracji, obejmująca okresy, za które wysokość opłaty wymaga skorygowania, przy czym korekty należy dokonać na wzorze deklaracji obowiązującej w okresie, którego dotyczy korekta. 

6.	Dokumentem upoważniającym do złożenia deklaracji jest np.: pełnomocnictwo (opłacone zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – t. j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1628 z późn. zm.), umowa najmu, umowa dzierżawy, itp.

7.	Roczna ryczałtowa opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi obliczona i wskazana w poz. 40 płatna jest – bez wezwania – na właściwy rachunek Urzędu Miejskiego w Elblągu, w terminie określonym w uchwale Rady Miejskiej w Elblągu w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

8.	Numer PESEL wpisują właściciele będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nie prowadzący działalności gospodarczej lub nie będący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości.

9.	W przypadku stowarzyszeń ogrodowych za nieruchomość uważa się każdą działkę ogrodową oddaną w dzierżawę, zgodnie z ustawą z dnia 13 grudnia 2013 r. o rodzinnych ogrodach działkowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 40). 	

3/3