Załącznik Nr 2
do Uchwały Rady Miejskiej w Elblągu 
Nr X/188/2015 z dnia 29.10.2015 r.
 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI                 DOP – 2
─ składana przez właściciela nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

1. Dzień-Miesiąc-Rok
            -                - ________                           	
Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania:

Organ:	Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.), zwana dalej u.c.p.g. oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 613), zwana dalej Ordynacją podatkową.
Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, położonych na terenie Gminy Miasto Elbląg, przez których rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkiem wielolokalowym, w którym ustanowiono odrębną własność lokalu, obowiązki właściciela nieruchomości wspólnej oraz właściciela lokalu obciążają wspólnotę mieszkaniową albo spółdzielnię mieszkaniową.
Pierwszy termin składania deklaracji do 30 kwietnia 2013 r. lub w terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych oraz w terminie 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji.
Prezydent Miasta Elbląg	
A.   MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

2. Urząd Miejski w Elblągu ul. Łączności 1 82-300 Elbląg	

B.   OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

      Pierwsza deklaracja (obowiązek złożenia upłynął w dniu 30.04.2013 r.)            

3. Rodzaj deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
      Pierwsza deklaracja (obowiązek złożenia upłynął w dniu 30.04.2013 r.)            

Deklaracja składana w przypadku: 

      Pierwsza deklaracja (obowiązek złożenia upłynął w dniu 30.04.2013 r.)            

     powstania odpadów komunalnych po dniu 30.04.2013 r.  −−                                                                                                             (data powstania odpadów)

     zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty, (pkt 3 objaśnienia) −−
                                                                                                             (data zmiany)

     zmiany danych nie będących podstawą ustalenia wysokości opłaty, (pkt 4 objaśnienia) −−
                                                                                                         (data zmiany)

     ustania obowiązku uiszczania opłaty, (pkt 5 objaśnienia) −−
            (data ustania obowiązku)

Deklaracja korygująca, (pkt 6 objaśnienia)  od −− do −−
                                                                                       (okres którego dotyczy korekta)	

4. Uzasadnienie konieczności złożenia deklaracji korygującej lub wyjaśnienie przyczyn ustania obowiązku uiszczania opłaty. 	

C.   PODMIOT SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)

	

 	

Właściciel                                             

Jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

	

Wspólnota Mieszkaniowa

	

Najemca, dzierżawca 

	

Współwłaściciel                                             
	
Użytkownik wieczysty
	
Spółdzielnia Mieszkaniowa
	
Inny …………………

	
D.   DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
D.1. * dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi   ** dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi
6. Składający  (zaznaczyć właściwy kwadrat)

                        osoba fizyczna                     osoba prawna                   jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej   	

7. Nazwisko i imię * / pełna nazwa **

8. Numer PESEL* (pkt 9 objaśnienia)
	
9. Numer NIP */** (pkt 9 objaśnienia)

	
D.2. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** 
10. Kraj
	
11. Województwo
	
12. Powiat

13. Gmina
	
14. Ulica
	
15. Nr domu
	
16. Nr lokalu

17. Miejscowość
	
18. Kod pocztowy
	
19. Poczta

	
D.3.  ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.2.
20. Kraj
	
21. Województwo
	
22. Powiat

23. Gmina
	
24. Ulica
	
25. Nr domu
	
26. Nr lokalu

27. Miejscowość
	
28. Kod pocztowy
	
29. Poczta

	
1/4
D.4. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne
30. Typ nieruchomości: (zaznaczyć właściwy  kwadrat)

                       1.  jednolokalowa                                                    2.  wielolokalowa                                    3.  inna                                	

31. Czy deklaracja składana jest za wszystkie lokale niezamieszkane? (zaznaczyć właściwy kwadrat)
      Jeśli NIE, proszę w poz. 34 wpisać numery lokali, za jakie jest składana deklaracja

                                              □   TAK       □   NIE	

32. Ulica
	
 33. Nr domu	
 34. Nr lokalu/ i

35. Nr nieruchomości  w ewidencji gruntów (w przypadku braku nr nieruchomości)
	
 36. Obręb (w przypadku braku nr nieruchomości)

37. Adres punktu wywozowego – ulica, nr domu, inne dane identyfikujące lokalizację pojemników 
(należy wypełnić jeśli adres punktu wywozowego jest inny niż adres wskazany w poz. 32, 33, 34. - pkt 2 objaśnienia)

                            
              
38. Jednocześnie oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości wskazanej w części D.4. będą zbierane i odbierane w sposób: (zaznaczyć właściwy kwadrat)

                                 □     selektywny                     □     nieselektywny	

D.4.1. DANE DOTYCZĄCE ILOŚCI WYTWARZANYCH ODPADÓW Z NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI    D.4.

Rodzaj nieruchomości	
Liczba lokali niezamieszkałych (użytkowych)	
Wskaźnik	
Wielkość wskaźnika	
Pojemność 
(w litrach)	

39.	
szkoła/ uczelnia/ przedszkole/ żłobek/ ośrodek szkolno-wychowawczy/ dzienna placówka pomocy społecznej	
40.	
liczba uczniów/ dzieci/ wychowanków oraz pracowników	
41.	
42.	

43.	
obiekt handlowy/ handlowo –  usługowy/ usługowy	
44.
	
liczba pracowników	
45.
	
46.	

47.	
obiekt gastronomiczny	
48.	
liczba miejsc konsumpcyjnych	
49.	
50.	

51.	
obiekt użyteczności publicznej
(urzędy, banki, obiekty kultury i sportu itp.)	
52.	
liczba pracowników	
53.	
54.	

55.	
placówka kultu religijnego
(kościół, klasztor, plebania itp.)	
56.	
liczba pracowników	
57.	
58.	

59.	
placówka służby zdrowia
(przychodnia, gabinet lekarski, itp.)	
60.	
liczba pracowników	
61.	
62.	

63.	
szpital/ całodobowa placówka pomocy społecznej 
(dom opieki, dom pomocy społecznej, hospicjum itp.)	
64.	
liczba łóżek	
65.	
66.	

67.	
internat/ akademik/ bursa/ hotel/ motel/ pensjonat/ zajazd	
68.
	
liczba miejsc noclegowych	
69.
	
70.	

71.	
punkt gastronomiczny bez miejsc konsumpcyjnych 	
72.
	
liczba pracowników  	
73.
	
74.	

Razem liczba lokali	
75.
	
Razem pojemność (w litrach)	
76.

	
D.4.2. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI D.4.
Wypełniają właściciele nieruchomości, którzy w poz. 30 zaznaczyli kwadrat 2.
Liczba lokali ogółem	
Liczba lokali nie objętych systemem gospodarki odpadami komunalnymi przez Gminę Miasto Elbląg	

Liczba lokali na których nie powstają odpady komunalne 
(lokale nieużytkowane)  

77.
	
78.
	
79.

	
E.  OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.4. niniejszej deklaracji odpady komunalne są zbierane i odbierane w pojemnikach o pojemności: 
 
Liczba pojemników z odpadami komunalnymi
(należy podać liczbę opróżnień  wybranego / nych  pojemników w miesiącu) 

pojemnik/ worek o pojemności do 120 l	
pojemnik 240 l	
pojemnik 1100 l	
pojemnik 5 ÷ 10 m ³	

80.

81.

82.

83.

Stawka opłaty za pojemnik o określonej pojemności ustalona uchwałą Rady Miejskiej w Elblągu 

pojemnik/ worek o pojemności do 120 l	
pojemnik 240 l	
pojemnik 1100 l	
pojemnik 5 ÷ 10 m ³	

84.

zł	
85.

zł	
86.

zł	
87.

zł	

Kwota opłaty za pojemniki/worki  o pojemności  do 120 l  (iloczyn poz. 80 oraz poz. 84)	88.

zł/pojemniki	
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności  240 l  (iloczyn poz. 81 oraz poz. 85)	89.

zł/pojemniki	
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności  1100 l  (iloczyn poz. 82 oraz poz. 86)	90.

zł/pojemniki	
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności  5 ÷ 10 m ³  (iloczyn poz. 83 oraz poz. 87)	91.

zł/pojemniki	
Wysokość miesięcznej opłaty  (suma poz. 88, 89, 90, 91). 	92.

zł/miesiąc	

F. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH
Dokumenty wykazujące upoważnienie do złożenia deklaracji
(pkt  7 objaśnienia)
(w poz. 94 wpisuje się liczbę załączników)	
93. (zaznaczyć właściwy kwadrat)

                      TAK                  NIE	
94.

sztuk	

Inne załączniki 
(w poz. 97 wpisuje się liczbę załączników)	
95. Rodzaj załącznika	
96. (zaznaczyć właściwy kwadrat)

                      TAK                 NIE	
97.

sztuk	

G. RACHUNEK BANKOWY
Podanie informacji o rachunku nie jest obowiązkowe. Na wskazany rachunek bankowy w szczególności będą dokonywane ewentualne zwroty nadpłaty. Można podać jedynie taki rachunek, którego właścicielem lub współwłaścicielem jest składający.
98. Pełna nazwa banku (oddziału / instytucji)

99. Posiadacz rachunku

100. Pełny numer rachunku                  
                                                      _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ |	

H. UWAGI SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
101. 

	

I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że dane zawarte w deklaracji są zgodne z prawdą.
102. Imię
	
103. Nazwisko

104. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)
	
105. Podpis (pieczęć) osoby składającej deklarację/osoby reprezentującej

106. Telefon kontaktowy (pole nieobowiązkowe)
	
107. Adres e-mail (pole nieobowiązkowe)

	
J. ADNOTACJE ORGANU

Data (dzień – miesiąc – rok)
−−	
Podpis przyjmującego deklarację

	
POUCZENIE
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.).

Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Prezydenta Miasta Elbląga deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 
Zgodnie z art. 6o u.c.p.g. w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Prezydent Miasta Elbląga określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę  dostępne dane właściwe dla wybranej przez radę gminy metody, a w przypadku ich braku – uzasadnione szacunki, w tym w przypadku nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze.

Objaśnienia:

1.	W przypadku nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi iloczyn zadeklarowanej liczby pojemników z odpadami komunalnymi powstającymi na danej nieruchomości oraz stawki opłaty za pojemnik o określonej pojemności, ustalonej odrębnie gdy:
•	odpady komunalne są zbierane i odbierane w sposób selektywny;
•	odpady komunalne są zbierane i odbierane w sposób nieselektywny .

2.	Adres punktu wywozowego – określenie miejsca ustawienia pojemników, z których będą odbierane odpady komunalne. W przypadku zabudowy jednorodzinnej najczęściej będzie to adres nieruchomości, dla której składana jest deklaracja. 

3.	W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiany ilości deklarowanych pojemników, przystąpienia bądź odstąpienia od zbierania odpadów w sposób selektywny), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany (art. 6m ust. 2 u.c.p.g.).

4.	Zaznaczyć w przypadku zmiany danych nie będących podstawa ustalenia wysokości opłaty (np. w przypadku zmiany danych osobowych, teleadresowych itp.).

5.	W przypadku zaprzestania powstawania odpadów na nieruchomości, właściciel nieruchomości ma prawo do złożenia nowej deklaracji, w celu zgłoszenia ustania obowiązku uiszczania opłaty, wpisując jednocześnie w części B poz. 4 stosowne uzasadnienie. 

6.	Właściciel nieruchomości może złożyć deklarację korygującą (art. 81 § 2 Ordynacji podatkowej) w przypadku konieczności zmiany uprzednio złożonej deklaracji wynikającej z błędów rachunkowych lub oczywistych pomyłek. Korekcie podlega każda ze złożonych deklaracji, obejmująca okresy, za które wysokość opłaty wymaga skorygowania, przy czym korekty należy dokonać na wzorze deklaracji obowiązującej w okresie, którego dotyczy korekta. 

7.	Dokumentem upoważniającym do złożenia deklaracji jest np.: pełnomocnictwo (opłacone zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – t. j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1628 z późn. zm.), umowa najmu, umowa dzierżawy, uchwała wspólnoty o wyborze zarządu, umowa spółki osobowej, itp.

8.	Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi obliczona i wskazana w poz. 92 płatna jest – bez wezwania – na właściwy rachunek Urzędu Miejskiego w Elblągu, w terminie określonym w uchwale Rady Miejskiej w Elblągu w sprawie terminu, częstotliwości 
i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

9.	Numer PESEL wpisują właściciele będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nie prowadzący działalności gospodarczej lub nie będący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości.	

														           4/4